Haavanhoitoa -opas

HAAVANHOITOA -oppaasta löydät tietoa haavatyypeistä ja niiden nykyaikaisista hoitotavoista. Heidi Castren haavanhoidon -ammattilainen esittelee erilaisia haavatyyppejä ja niiden piirteitä. Haavatyypin tunnistaminen on tärkeää oikein hoitomuodon toteuttamiseksi. Oppaassa käsitellään vaiheitain haavan puhdistus ja tarkoituksenmukaisen nykyaikaisen sidoksen valinta tuotevinkkeineen. Lopuksi yhteenvetona Heidi antaa muistilistan tärkeimmistä haavanhoidon vaiheista.

Sisältö:

Haavatyypit

Miksi haava EI parane?

Haavan arviointi ja hoidon suunnittelu

Haavanpuhdistus

Haavasidoksen valinta

Infektoitunut haava

Muistilistaa

Iho on ihmisen suurin elin ja sen rikkoutuminen aiheuttaa haavan. Haavat voidaan jaotella esimerkiksi akuutteihin ja kroonisiin, pinnallisiin ja syviin. Haavoja syntyy mm. tapaturmien, leikkausten, eri sairauksien ja infektioiden johdosta. Jokaisella ihmisellä on jossain elämänkaarensa vaiheessa haava; akuutti tai krooninen.

Haavoja on ollut yhtä kauan kuin ihmisiäkin, mutta vasta viime vuosikymmeninä on haavojen hoitoa määrätietoisesti kehitetty ympäri maailman. Nykyaikaisten ja modernien haavanhoitotuotteiden varsinainen kehitys alkoi 1960-luvulla, jolloin Tri Winter tutkimusryhmineen havaitsi, että sopiva kosteus haavalla edistää ja nopeuttaa haavan paranemista luoden optimaaliset olosuhteet solujen uusiutumiselle ja immunopuolustukselle. Modernien, kosteutta ylläpitävien haavanhoitotuotteiden myötä myös haavojen paikallishoito helpottui, mutta toisaalta tuotekehitys ja tutkimukset etenevät huimaa vauhtia, joten päivitystä omiin tietoihin haavoista ja niiden hoidosta tarvitaan jatkuvasti.

Haavatyypit

Haavalla tarkoitetaan väkivallan aiheuttamaa ihon tai sen alaisen kudoksen äkillistä vioittumaa. Haavat jaotellaan yleisimmin haavan aiheuttajan, paranemisprosessin ja niiden keston tai iän perusteella.

Akuutilla haavalla (vulnus) tarkoitetaan haavaa joka syntyy vahingossa tai tarkoituksellisesti trauman tai leikkauksen seurauksena. Se on haava, joka paranee normaalin paranemisprosessin mukaisesti oletetussa ajasssa ilman komplikaatioita. Krooniseksi haavaksi (ulcus) luokitellaan haava, joka syntyy elimistön sisäisen sairauden seurauksena, mahdollisen ulkoisen trauman lisäksi.

Krooniseksi määritellään haava, joka ei ole parantunut yhdessä kuukaudessa tai jonka paranemisaikaa on vaikea määritellä, tai joka on uusiutunut samaan paikkaan. Akuutit haavat voivat muuttua kroonisiksi esimerkiksi infektion seurauksena.

Taulukko 1. Tavallisimmat krooniset haavat (A) ja niiden syyt (B)

Kannattaa tutustua EDIS verkkokaupan kattavaan valikoimaan, mistä löydät tuotteet sekä akuuttien että kroonisten haavojen hoitoon, puhdistukseen ja ehkäisyyn:

• tuotevalikoiman löydät täältä: Haavanhoitotuotteet

Miksi haava EI parane?

Huonosti paranevien ongelmahaavojen tehokas hoito edellyttää perusteellista diagnostiikkaa taustalla olevien etiologisten tekijöiden suhteen ja näiden määrätietoista hoitoa. Haavan paranemista saattaa hidastaa useat tekijät, jotka voidaan jakaa kahteen ryhmään: 

1. paikallisiin eli haavaan liittyviin tekijöihin ja
2. yleisiin eli potilaan yleistilaan liittyviin tekijöihin table.

Taulukko 2. Haavan paranemista hidastavat paikalliset ja yleiset tekijät

Krooniset haavat eivät noudata normaalia akuutin haavan paranemisprosessia, joka on monimutkainen biologinen tapahtuma. 

Normaaliin haavan paranemiseen kuuluu: 

1. hemostaasi eli veren hyytyminen
2. inflammaatio- eli tulehdusvaihe, jossa mm. haavan pohja puhdistuu bakteereista, kuolleesta elinkelvottomasta kudoksesta ja haavalla on paikallisen tulehduksen merkit
3. proliferaatio- eli solujen uudelleen muodostumisvaihe ja viimeiseksi
4. maturaatio eli kypsymisvaihe.

Nämä vaiheet seuraavat toisiaan vakiintuneessa järjestyksessä ja aikataulussa. Kroonisissa haavoissa tulehdusvaihe on jostain syystä pitkittynyt ja proliferaatiovaihe on hyvin heikko. Toisaalta kyseessä on haavan paranemiseen osallistuvien solujen toimintahäiriöstä ja toisaalta haitallisten biokemikaalien kertymisestä haavan pohjaan (Juutilainen,V 2005, s135).

Haavan arviointi ja hoidon suunnittelu

Haavanhoidon suunnittelussa tulee huomioida potilaan hoito kokonaisvaltaisesti, koska haavan paranemiseen vaikuttavat useat eri tekijät. Haavanhoidon tulee olla tietoista ja tavoitteellista toimintaa, jossa hoidon vaikuttavuus tarkastetaan säännöllisesti.

Haavanhoito aloitetaan tutkimalla haavan pohjaa, reunoja ja ympäristöä. Haava tutkitaan ja haavasta huomioidaan ja kirjataan huolellisen puhdistuksen jälkeen sen: 
• laajuus (pituus x leveys cm)
• syvyys (dermaalinen, subkutaaninen, lihakseen, jänteeseen, luuhun)
• onkalot ja fistelit (suunta, pituus cm)
• haavapinnan ilmiöt (nekroosi, fibriini, granulaatio, epitelisaatio)
• erityksen määrä, laatu ja sen haju

Tuotteita puhdistukseen >>

Haavan mittaamiseen steriili mittatikku >>

Myös luun, jänteen tai suurten verisuonten näkyminen haavassa tulee huomata ja kirjata papereihin. 
Nykyaikainen dokumentointi sisältää myös haavan valokuvauksen digitaalikameralla. Tiedot haavasta ja sen ympäristöstä täytyy kirjata huolellisesti potilaan sairaskertomukseen haavan historian seuraamisen, tiedonkulun ja hoidon jatkuvuuden turvaamiseksi.
Haavanhoidon tavoite ja suunnittelu
Potilaan haavalla tulee olla lääkärin tekemä diagnoosi ja tarvittavat perusselvitykset (mm ABI-index) tulee olla tehtynä. Haavan ikä ja syntytapa tulee selvittää. Ilman selkeää diagnoosia ei haavanhoitoa voida kunnolla suunnitella, sillä esimerkiksi valtimoperäisen ja laskimoperäisen haavanhoidon perusperiaatteet eroavat toisistaan.

Haavanhoidolle asetetaan tavoite, joka voi olla:
1. haavan paraneminen ja hoito konservatiivisin keinoin
2. Haavan valmistaminen operatiiviseen hoitoon
3. haavan pahenemisen ja infektion ehkäiseminen

ja haavanhoito suunnitellaan tavoitteen mukaisesti. Suunnitelmaan vaikuttavat monet asiat kuten missä ja kuka haavaa hoitaa, millä ja miten haavaa hoidetaan. Haavanhoidossa tulee aina ottaa potilaan kokonaistilanne huomioon.

Haavanhoitoa aloitettaessa potilasta informoidaan riittävästi hoitotoimenpiteestä ja hänellä on mahdollisuus osallistua hoidon toteutukseen ja suunnitteluun yhdessä terveydenhuollon ammattilaisen kanssa. Potilaan riittävä ohjaus, opetus ja motivointi edesauttavat potilaan sitoutumista hoitoonsa. Kivuista tulee aina huolehtia tehokkaasti eli hoidosta tulee tehdä mahdollisimman miellyttävää potilaalle käyttäen tehokkaita per oraalisia kipulääkkeitä (esim lieviä opiaatteja)ja paikallisia pintapuudutteita (esim EMLA).

Haavanpuhdistus

Haavan puhdistamisen perustana on muutaman minuutin vesipesu/suihkutus. Haava suihkutetaan mielellään jokaisen sidevaihdon yhteydessä kehonlämpöisellä vedellä (=vesi jota voi juoda).  Potilas voi käydä samalla kokosuihkussa ja pestä itsensä.  Haavalle suoraan ei suositella laitettavaksi saippuaa ja aina kokosuihkun lopuksi on vielä hyvä suihkuttaa haava puhtaaksi. Jos haavassa on selkeä kliininen infektio (vrt tulehdusvaihe) tai näkyvää likaa kuten ulostetta, voidaan pesua tehostaa antiseptisella pesunesteellä.  Ellei vesipesuun ole mahdollisuuksia, voidaan puhdistus suorittaa keittosuolaliuoksella tai ringer liuoksella.  Myös laimeaa vetyperoksidia (1%) voidaan käyttää kuivuneen veren ja karstojen pehmittämiseen.  Onkalot ja fistelikanavat huuhdellaan keittosuolalla esim katetria apuna käyttäen kunnes onkalosta tuleva huuhteluneste on kirkasta.

Kuva. Määrittelemätön painehaava: vaatii pikaisesti nekroottisen kudoksen poiston haavan syvyyden arvioimisen vuoksi ja kunnollisen haavan paikallishoidon aloittamiseksi.

Kirurginen poisto suoritetaan yleensä leikkaussaliolosuhteissa.  Kirurgisen puhdistuksen voi tehdä ns. kotihoidossa hyvän puudutuksen jälkeen ja on tarpeen varsinkin silloin kuin haavassa on runsaasti kuollutta nekroottista kudosta ja infektio.  Kirurginen puhdistus suoritetaan veitsellä ja saksilla terveen kudoksen rajaan. 

Kuva. Diabeettinen alaraajahaava

Erittäin tärkeän osan haavan puhdistamisesta muodostaa haavan mekaaninen puhdistus. Liian usein tämä laiminlyödään, jolloin haavan paraneminen hidastuu ja infektioriski lisääntyy.  Tavoitteena  on puhdistaa haava kaikesta kuolleesta kudoksesta. Haavan puhdistaminen voidaan tehdä monella eri tavalla ja menetelmä valitaan haavan ominaisuuksien, potilaan kokonaistilanteen ja hoitopaikan resurssien mukaan.  Kroonista haavaa hoidettaessa mekaaninen puhdistus on suoritettava jokaisen sidevaihdon yhteydessä, jotta haavan pohja saadaan puhtaaksi, punaiseksi ja granuloivaksi sekä tätä kautta paranemaan.

Kuva. Hyviä instrumentteja mekaaniseen puhdistukseen

EDIS steriili instrumenttivalikoimamme >>

Autolyyttisella puhdistuksella tarkoitetaan elimistön omaa puolustusjärjestelmää, jonka avulla eri entsyymit ja makrofagit hajottavat kuollutta kudosta. Autolyysiä voidaan tehostaa oikein valituilla, moderneilla haavasidoksilla, ja luomalla haavanpohjaan sopivan kostea paranemisympäristö.  Entsymaattisessa puhdistuksessa haavalle tuodaan proteolyyttistä salvaa sisältävää entsyymiä, joka hajottaa kuollutta kudosta.  Biologisessa puhdistuksessa steriilissä olosuhteissa kasvatetut kärpäsen toukat erittävät haavalle proteolyyttistä entsyymiä, joka hajottaa tehokkaasti kuollutta kudosta. Toukat eivät vahingoita tervettä kudosta.     

Haavasidoksen valinta

Haavasidos suojaa haavaa ulkoiselta lialta, kosteudelta ja mekaaniselta ärsytykseltä. Oikein valituilla sidoksilla saadaan optimaaliset olosuhteet paranemiselle luomalla ja ylläpitämällä sopivaa kosteustasapainoa, sopivan happamia olosuhteita ja riittävää lämpöä. Haavasidoksen valinnassa tulee ottaa huomioon potilas kokonaisvaltaisesti, hoitopaikka ja se kuka haavaa tulee hoitamaan. Tarkoituksena on valita paikallishoito, jolla tuetaan haavan paranemista mahdollisimman hyvin, jonka osaa hoitava henkilö totetuttaa ja joka on potilaalle mahdollisimman miellyttävää. Oikein valituilla ja oikeaoppisesti käytetyillä sidoksilla saadaan hoitoon myös kustannustehokkuutta.

Yksi helpoimmista tavoista valita haavasidosta on avoimen haavan väriluokituksen perusteella (VPK-M). Luokituksen avulla voidaan määrittää haavassa vallitseva kudostyyppi ja sen perusteella valitaan sopiva hoito. Lisäksi merkittävästi sidoksen valintaaan vaikuttaa haaverityksen määrä; erittävään haavaan valitaan kosteutta imeviä sidoksia ja kuivaan haavaan lisää kostuetta tuovia sidoksia. Myös haavan sijainti ja tukevat hoitomuodot (esim lääkinnälliset tukisidokset) tulee ottaa huomioon, samoin kuin haavan etiologia ja potilaan perussairaudet. 

Vaaleanpunainen haava (V) 

on jo lähestulkoon parantunut. Solujen jakaantuminen ja siirtyminen (proliferaatio) on loppunut ja haava on kypsymisvaiheessa (maturaatio) Haavalle on kasvanut hento pintaepiteeli. Tällöin haavaa tulee huolellisesti suojata mekaaniselta ärsytykseltä ja raapiintumiselta kunnes epiteeli on vahvistunut.

Kuva. hyvin parantunut ihonottokohta; suojaa pintaepiteeliä esim polyuretaanikalvolla tai polyuretaanivaahtolevyllä. Muista myös suojata auringolta!

EDIS valikoima Haavansuojakalvoja
EDIS valikoima Vaahtosidoksia

Punainen haava (P) 

sisältää granulaatiokudosta ja on hyvin paranemassa (proliferaatiovaihe). Tavoitteena on suojata haavaa ja ylläpitää optimaalista parenemisympäristöä mm pitämällä haavanpohja sopivan kostena. Haavaa hoidetaan harvoin, yleensä vain sidosten imukyvyn täyttyessä.

Kuva. Punainen, granuloiva haava: haavasidokseksi sopii esimerkiksi hydrokolloidi tai polyuretaanivaahtolevy riippuen erityksen määrästä

EDIS valikoima Hydrokolloidit
EDIS valikoima Vaahtosidoksia

Keltainen haava (K) 
on kellertävän kuolleen solukon tai fibriinikudoksen peittämä. Haavaa tulee puhdistaa tehokkaasti ja valita tuotteita, jotka pehmentävät ja hajoittavat katetta sekä tukevat autolyysiä. Haavaa hoidetaan aktiivisesti, kunnes haavanpohja on puhdistunut; silloin myös hoitofrekvenssiä voidaa keventää.

Kuva. Keltainen katteinen haava: puhdista mekaanisesti ja valitse hoidoksi esimerkiksi hunajatuote. Myös mm alginaatit, hydrofiberit ja hydrogeelit sopivat.

EDIS valikoima Hunajatuotteita
EDIS valikoima Geeliytyviä sidoksia  
EDIS valikoima Hydrofobisia sidoksia 

 EDIS valikoima haavageelejä

Mustaa haavaa (M) 

peittää osin tai kokonaan musta kuollut kudos, joka on usein kuivaa ja tiukasti alustassaan kiinni. Hoidon tavoitteena on poistaa kuollut kudos mahdollisimman tehokkaasti esimerkiksi lääkärin tekemän kirurgisen puhdistuksen avulla. Mustan katteen ja karstan pehmittämiseen käytetään kudosta hajoittavia tuotteita ja hyvä mekaaninen puhdistus tulee suorittaa joka sidosvaihdon yhteydessä. Mustaa haavaa hoidetaan tehokkaasti, kunnes saavutetaan terve ja elinvoimainen kudos.

Diabeettisia ja valtimoperäisiä ääriosien haavoja, jotka ovat syntyneet iskemiasta, eli hapen puutteesta, pidetään kuivana ja mustan nekroosin (kuolion) annettaan rajoittua. Jos tällaiseen kuolioon on korjaavia verisuonikirurgisia toimenpiteitä tehtävissä aloitetaan varsinainen haavanhoito vasta näiden toimenpiteiden jälkeen verisuonikirurgin ohjeiden mukaisesti. Jos korjaavia toimenpiteitä ei ole tehtävissä, pidetään nekroosi kuivana ja puhtaana sekä pyritään ennaltaehkäisemään infektion syntyminen.

Kuva. Iskeeminen haava pidetään kuivana ja puhtaana kunnes verenkiertoa korjaavat verisuonikirurgiset toimenpiteet on tehty.

Infektoitunut haava

Haavainfektio ilmenee paikallis- ja/tai yleisoireina. Infektio diagnosoidaan ensisijaisesti haavan paikallisoireiden mukaisesti.

Tyypillisiä paikallisoireita ovat kuumotus, punoitus, turvotus ja kipu. Lisäksi haavassa voi olla verenvuotoherkkyyttä, pahaa hajua, selluliittia ympäröivissä kudoksissa, taskuuntumista haavan reunojen alle, hidastunut tai pysähtynyt paraneminen, märkäinen eritys sekä kudosten hajoamista. Varsinkin akuuteissa haavoissa voi olla vaikeaa eroittaa kliininen, todellinen haavainfektio haavan normaaliin paranemisprosesiin kuuluvasta tulehdusreaktiosta.

Hyvänä erotuksena on muistaa kysyä haavan ikä; alle viikon vanhoissa akuuteissa haavoissa on tyypillisesti kysessä tulehdusvaihe, ellei potilaalla ole kuumetta. Jos haava on yli viikon vanha ja infektion oireet ovat alkaneet uudestaan, voi kyseessä olla todellinen kliininen bakteerien aiheuttama haavainfektio.

Aina infektiota epäiltäessä tulisi ottaa haavalta oikeaoppisesti bakteerinäyte ja paikallishoitoa tulisi tehostaa. Monet haavainfektiot ovat kokonaan hoidettavissa tehokkaalla paikallishoidolla.

Hoito

Infektoitunutta, runsaasti erittävää ja pahanhajuista haavaa suositellaan suihkutettavan päivittäin muutaman minuutin ajan, kehon lämpöisellä vedellä, pienellä veden paineella. Suihkun avulla saadaan mahdollisesti haavaan kiinnittyneet sidokset irtoamaan, poistetaan paikallishoitoaineet sekä pehmitetään mahdollista karstaa. Haavaa ei saa suihkuttaa pitkään, ettei haavan lämpötila pääse laskemaan tai aiheuteta lisää turvotusta.

Kotihoidossa oleville potilaille helpompia ja suositeltavia paikallishoitoja ovat mm 

• hopeaa (Ag) sisältävät sidokset Tästä linkistä pääset valitsemaan hopeatuotteita
• hunajatuotteet Tästä linkistä löydät hunajatuotteet
• hydrofobiset sidokset ja täältä löydät hydrofobiset sidokset

Sidostenvaihtoväli 

riippuu erityksestä ja infektion rajuudesta. Sidosvaihto sisältää tehokkaan haavan pesun ja mekaanisen puhdistuksen. Hoitolaitoksessa olevalle potilaalle voidaan käyttää edellä mainittuja sidoksia tai antiseptisia kompresseja, joita käytettäessä tulee varmistua niiden kosteana pysymisestä ja haavaa ympäröivien kudosten suojaamisesta. Antiseptisten ja antibakteeristen aineiden käyttö tulee lopettaa heti kun infektio laantuu.

Muistilista

Yhteenvetona

• Haavaa tulee seurata säännöllisesti ja kaikki muutokset ja oireet haavassa ja ympäröivissä kudoksissa kirjataan huolellisesti ja niihin tulee reagoida.
• Paikallishoitoa ei kannata vaihtaa toiseen ilman selkeää perustetta ja samaa hoitoa kannattaa jatkaa vähintaan kaksi viikkoa, jotta voidaan todella nähdä miten tuote toimii haavassa.
• Kaikki ruvet, jotka ovat olleet yli kaksi viikkoa, tulisi poistaa ja haavaa niiden alla tulee hoitaa avoimen väriluokituksen periaatteiden perusteella.
• Haavapotilaan riittävä energian ja proteiinien saanti on turvattava, jotta kudokset pystyvät uudistumaan. Täydennysravintovalmisteet ovat hyvä apu ja löytyvät täältä
• Iäkkäänkin potilaan voi lähettää verisuonikirurgisiin tutkimuksiin, jos on epäilyä iskemiasta; pienilllä radialogisesti ohjatuilla toimenpiteillä voidaan saada raajan verenkierto paremmaksi.
• Laskimoperäisissä haavoissa tulisi turvotuksen hoito olla tehokasta, sillä se on hoidon kulmakivi ja ainoa tieteellisesti tehokkaaksi todistettu hoitomuoto laskimoperäiseen säärihaavaan. Kompressiotuotteet löydät täältä >>
• Diabeettisiin haavoihin tulee aina suhtautua jopa ”ylihuolehtivaisesti”. Kevennyshoidot ovat tärkein osa diabeettisen neuropaattisen jalkahaavan hoitoa.
• Haavanhoito on moniammatillista yhteistyötä ja parhaan mahdollisen hoitotuloksen saamiseksi tulisi yhteistyötä tehostaa entisestään eri ammattiryhmien välillä
• Haavapotilaankin hoidossa ennaltaehkäisy on parasta hoitoa!